Nuevo paciente

Autorización para consentir el tratamiento de un menor

Yo, el abajo firmante, padre/tutor legal de ,
un menor, por la presente autorizo ​​al personal médico de la Dra. Anita Jacob como agente (s) para que el abajo firmante consienta
a cualquier examen de rayos X, anestésico, diagnóstico o tratamiento médico o quirúrgico y atención hospitalaria que sea
considerado aconsejable por, y se considera aconsejable por, y se presta bajo la supervisión general o especial de,
cualquier médico y cirujano con licencia bajo las disposiciones de la Ley de Práctica Médica en el personal médico de
cualquier hospital, ya sea que dicho diagnóstico o tratamiento se brinde en el consultorio de dicho médico o en dicho
hospital.

Se entiende que esta autorización se da con anterioridad a cualquier diagnóstico, tratamiento o atención hospitalaria específica.
se requiere pero se otorga para proporcionar autoridad y poder por parte de nuestro (s) agente (s) mencionado (s) para dar
consentimiento específico para todos y cada uno de los diagnósticos, tratamientos o cuidados hospitalarios que el(los) médico(s) antes mencionado(s)
en el ejercicio que su mejor juicio estime conveniente.
Estas autorizaciones permanecerán vigentes a menos que sean revocadas por escrito y entregadas a dicho(s) agente(s) o hasta que
menor cumple 18 años.

Declaración de reconocimiento del cliente de Medicaid

Entiendo que, en opinión de la Dra. Anita Jacob, los servicios o artículos que he solicitado que se me proporcionen pueden no estar cubiertos por el Programa de Asistencia Médica de Texas por ser razonables y médicamente necesarios para mi atención. Entiendo que el Departamento de Salud de Texas o su agente de seguros de salud determina la necesidad médica de los servicios o artículos que solicito y recibo. También entiendo que soy responsable del pago de los servicios o artículos solicitados y recibidos si se determina que estos servicios o artículos no son razonables y médicamente necesarios para mi atención.

Aviso de Prácticas de Privacidad

Nuestros deberes legales: La ley nos obliga a:

• Mantenga su información médica privada.
• Darle este aviso describiendo nuestras obligaciones legales, prácticas de privacidad y sus derechos con respecto a su información médica.
• Siga los términos del aviso actual.

Nosotros tenemos derecho a:

• Cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso en cualquier momento, siempre que los cambios estén permitidos por la ley.
• Hacer efectivos los cambios en nuestras prácticas de privacidad y los nuevos términos de nuestro aviso para toda la información médica que conservamos, incluida la información creada o recibida previamente antes de los cambios.

Uso y divulgación de su información médica

La siguiente sección describe las diferentes formas en que usamos y divulgamos la información médica. No se enumerarán todos los usos o divulgaciones. Sin embargo, hemos enumerado todas las diferentes formas en que se nos permite usar y divulgar información médica. No usaremos ni divulgaremos su información médica para ningún propósito que no se encuentre en la lista a continuación. Sin su autorización específica por escrito, puede ser revocada en cualquier momento por escrito a nosotros.

Para tratamiento: Podemos utilizar su información médica para brindarle tratamiento o servicios médicos. Podemos divulgar información médica a médicos, enfermeras, técnicos, estudiantes de medicina u otras personas que lo atienden. También podemos compartir información médica sobre usted con sus otros proveedores de atención médica para ayudarlos a tratarlo.

Para pago: Podemos usar y divulgar su información médica con fines de pago. Se le puede enviar una factura a usted o a un tercero pagador. La información en la factura o que la acompaña puede incluir su información médica.

Para operaciones de atención médica: Podemos usar y divulgar su información médica para nuestras operaciones de atención médica. Esto podría incluir medir y brindar calidad, evaluar el desempeño de los empleados, realizar programas de capacitación y obtener la acreditación, los certificados, las licencias y las credenciales que necesitamos para atenderlo.

Usos y divulgaciones adicionales: WAdemás de usar y divulgar su información médica para tratamientos, pagos y operaciones de atención médica, podemos usar y divulgar información médica para los siguientes fines.

Directorio de instalaciones: A menos que nos notifique que se opone, la siguiente información médica sobre usted se colocará en los directorios de nuestras instalaciones: su nombre; su ubicación en nuestras instalaciones; su condición descrita en términos generales; su afiliación religiosa, si la tiene. Podemos divulgar esta información a miembros del clero o, excepto por su afiliación religiosa, a otras personas que se comuniquen con nosotros y soliciten información sobre usted por su nombre.

Notificación: Podemos usar y divulgar información médica para notificar o ayudar a notificar a: un miembro de la familia, su representante personal u otra persona responsable de su atención. Compartiremos información sobre su ubicación, estado general o fallecimiento. Si está presente, obtendremos su permiso si es posible antes de compartir, o le daremos la oportunidad de rechazar el permiso. En caso de emergencia, y si no puede dar o rechazar el permiso, compartiremos solo la información de salud que sea directamente necesaria para su atención médica, de acuerdo con nuestro juicio profesional. También utilizaremos nuestro criterio profesional para tomar decisiones en su mejor interés acerca de permitir que alguien recoja medicamentos, suministros médicos, radiografías o información médica por usted.

Alivio de desastres: Podemos compartir información médica con una organización pública o privada o una persona que pueda ayudar legalmente en los esfuerzos de socorro en casos de desastre.

recaudación de fondos: Podemos proporcionar información médica a una de nuestras fundaciones de recaudación de fondos afiliadas para que se comunique con usted con fines de recaudación de fondos. Limitaremos nuestro uso y divulgación a información que lo describa a usted en términos generales, no personales, y las fechas de su atención médica. En cualquier material de recaudación de fondos, le proporcionaremos una descripción de cómo puede optar por no recibir futuras comunicaciones de recaudación de fondos.

Investigación en circunstancias limitadas: Podemos utilizar la información médica con fines de investigación en circunstancias limitadas en las que la investigación haya sido aprobada por una junta de revisión que haya revisado la propuesta de investigación y haya establecido protocolos para garantizar la privacidad de la información médica.

Director de funeraria, médico forense: Para ayudarlos a cumplir con sus funciones, podemos compartir la información médica de una persona fallecida con un médico forense, un médico forense, un director de funeraria o una organización de obtención de órganos.

Funciones gubernamentales especializadas: Sujeto a ciertos requisitos, podemos divulgar o usar información de salud para personal militar y veteranos, para actividades de inteligencia y seguridad nacional, para servicios de protección para el presidente y otros, para determinaciones de idoneidad médica para el Departamento de Estado, para instituciones correccionales y otras leyes. ejecución de situaciones de custodia y para programas gubernamentales que brindan beneficios públicos.

Autos Judiciales y Procedimientos Judiciales y Administrativos: Podemos divulgar información médica en respuesta a una orden judicial o administrativa, solicitud de descubrimiento de citación u otro proceso legal, en determinadas circunstancias. En circunstancias limitadas, como una orden judicial, una orden judicial o una citación de un gran jurado, podemos compartir su información médica con los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley. Podemos compartir información limitada con un oficial de la ley sobre la información médica de un sospechoso, fugitivo, testigo material, víctima de un delito o persona desaparecida. Podemos compartir la información médica de un preso u otra persona bajo custodia legal con un oficial de la ley o institución correccional bajo ciertas circunstancias.

Actividades de salud pública: Según lo exige la ley, podemos divulgar su información médica a las autoridades legales o de salud pública encargadas de prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades, incluido el abuso o la negligencia infantil. También podemos divulgar su información médica a personas sujetas a la jurisdicción de la Administración de Alimentos y Medicamentos con el fin de informar eventos adversos asociados con defectos o problemas de productos, permitir retiros, reparaciones o reemplazos de productos, rastrear productos o realizar actividades requeridas por la Administración de Alimentos y Medicamentos. También podemos, cuando la ley nos autorice a hacerlo, notificar a una persona que pueda haber estado expuesta a una enfermedad contagiosa o que de otro modo corra el riesgo de contraer o propagar una enfermedad o afección.

Víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica: Podemos usar y divulgar información médica para
autoridades correspondientes si creemos razonablemente que usted es una posible víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica.
violencia o la posible víctima de otros delitos. Podemos compartir su información médica si es necesario para
prevenir una amenaza grave a su salud o seguridad o a la salud o seguridad de otros. Podemos compartir su información médica.
información si es necesario para ayudar a los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley a capturar a una persona que ha admitido ser parte de
un crimen o ha escapado de la custodia legal.

Compensación de trabajadores: Podemos divulgar información de salud cuando esté autorizado o sea necesario para cumplir con
leyes relacionadas con la compensación de trabajadores u otros programas similares.

Actividades de vigilancia de la salud: Podemos divulgar información médica a una agencia que brinde supervisión de la salud.
actividades autorizadas por la ley, incluidas auditorías, investigaciones o procedimientos civiles, administrativos o penales,
inspecciones, licencias o acciones disciplinarias, u otras actividades autorizadas.

Cumplimiento de la ley: Bajo ciertas circunstancias, podemos divulgar información de salud a las fuerzas del orden público.
oficial. Estas circunstancias incluyen la notificación requerida por ciertas leyes (como la notificación de ciertos tipos
de heridas), de conformidad con ciertas citaciones u órdenes judiciales, reportar información limitada sobre
identificación y ubicación a pedido de un oficial de la ley, informes sobre presuntas víctimas de
delitos a petición de un oficial de la ley, informes de muerte, delitos en nuestras instalaciones y delitos en
emergencias

Recordatorio de cita: Podemos usar y divulgar información médica con el fin de enviarle
postales de citas o para recordarle su cita. Podemos usar y divulgar información médica para brindarle
con información sobre beneficios y servicios relacionados con la salud que sean de su interés y para describir o
recomendar alternativas de tratamiento

1. Ver u obtener copias de ciertas partes de su información médica. Puede solicitar que le proporcionemos
   copias en un formato diferente al de las fotocopias. Usaremos el formato que solicite a menos que no sea práctico
   para que lo hagamos. Usted debe hacer su solicitud por escrito. Puede pedirle a la recepcionista el formulario.
   necesarios para solicitar el acceso. Puede haber cargos por fotocopias y franqueo si desea las copias.
   enviado por correo a usted. Pregúntele a la recepcionista sobre nuestra estructura de tarifas.
2. Recibir una lista de todas las veces que nosotros o nuestros socios comerciales compartimos su información médica para
   otros fines que no sean el pago del tratamiento y las operaciones de atención médica y otras excepciones especificadas.
3. Solicitar que establezcamos restricciones adicionales sobre nuestro uso o divulgación de su información médica. Nosotros
   no estamos obligados a aceptar estas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, cumpliremos con nuestro acuerdo.
   (excepto en caso de emergencia)
4. Solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su información médica por diferentes medios o para
   diferentes ubicaciones. Usted solicita que le comuniquemos su información médica por diferentes
   medios o en diferentes lugares debe hacerse por escrito a nuestro Oficial de Privacidad.
5. Solicitar que cambiemos ciertas partes de su información médica. Podemos denegar su solicitud si
   no creó la información que desea cambiar o por otras razones determinadas. Si denegamos su solicitud,
   le proporcionaremos una explicación por escrito. Puede responder con una declaración de desacuerdo
   que se agregará a la información que desea cambiar. Si aceptamos su solicitud de cambiar la
   información, haremos todos los esfuerzos razonables para informar a otros, incluidas las personas que usted nombre, sobre el cambio
   e incluir los cambios en cualquier intercambio futuro de esa información
6. Si desea recibir una copia impresa de este aviso de privacidad, tiene derecho a obtener una
   copia haciendo una solicitud por escrito a nuestro Oficial de Privacidad

Preguntas y Quejas

Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, pídale a la recepcionista que hable con nuestro Oficial de Privacidad. Si usted
cree que es posible que hayamos violado sus derechos de privacidad, puede hablar con nuestro oficial de privacidad y enviar una
denuncia por escrito. Para realizar cualquiera de estas acciones, informe a la recepcionista que desea ponerse en contacto con el Departamento de Privacidad.
Oficial o solicitar un formulario de queja. Puede presentar una queja por escrito al Departamento de Salud de los EE. UU.
y Servicios Humanos, le proporcionaremos la dirección para presentar su queja. No tomaremos represalias en ningún
manera si elige presentar una queja